Медикализация и DSM: список расстройств замер, а диагнозов всё больше

Медикализацией называют превращение обычных сторон жизни в медицинские проблемы: горе, беспокойство, застенчивость и старение начинают описывать и лечить как болезнь. Слово звучит как обвинение, и последние полвека его в основном так и использовали. Обычно эту историю рассказывают через DSM, диагностическое руководство американских психиатров, которое из тонкой брошюры разрослось в том толщиной с телефонный справочник.

История правдивая, но обрывается слишком рано. Список расстройств в руководстве давно перестал расти. Расширялось другое: пороги, определения и готовность людей примерить на себя ярлык. Спор о том, что считать нормой, переехал из оглавления в пороговые значения, и именно там сегодня решают, кто болен.

Даже того, кто никогда не открывал диагностическое руководство, это касается напрямую. Диагноз не просто описывает состояние. От него зависит, кто получит лечение, поддержку в школе или выплату от страховой компании, и то, как человек объясняет самому себе собственную жизнь. Ошибка обходится дорого в обе стороны: слишком узкая граница оставляет страдание без помощи, слишком широкая превращает обычный стресс в пожизненное состояние, которым надо управлять.

Слово «медикализация» придумали социологи, а не врачи

Термин сначала принадлежал социологии и лишь потом перешёл в медицину. В 1972 году медицинский социолог Ирвинг Зола описал медикализацию как стремление «сделать медицину и ярлыки „здоровый“ и „больной“ значимыми для всё большей части человеческого существования». Медицину он рассматривал как институт социального контроля, который решает, что считать отклонением. Питер Конрад, ставший главным теоретиком понятия, дал рабочее определение, которым пользуются до сих пор: «процесс, при котором немедицинские проблемы начинают определяться и лечиться как медицинские, обычно в терминах болезней и расстройств». Его раннее исследование, опубликованное в 1973 году, было посвящено гиперкинезу у детей, то есть состоянию, которое позже переименуют в СДВГ.

Пик полемики пришёлся на книгу философа Ивана Иллича Medical Nemesis, вышедшую в 1975 году. Она открывается фразой: «Медицинский истеблишмент стал главной угрозой здоровью». Иллич назвал этот вред ятрогенией и доказывал, что он выходит далеко за пределы клиники и бьёт по культуре. Общество, которое передаёт боль, старение и смерть в руки профессионалов, по его словам, теряет собственные способы их выносить.

DSM рос три десятилетия, а потом остановился

Цифры, на которых держится привычный сюжет, взяты из самого руководства. Как пишут Алина Сурис, Райан Холлидей и Кэрол Норт в обзоре истории психиатрической классификации для журнала Behavioral Sciences, первый DSM 1952 года содержал 106 диагнозов на 130 страницах. Третье издание 1980 года, перестроившее психиатрию вокруг перечней симптомов, подскочило до 265. Дальше кривая выровнялась: 292 диагноза в пересмотренном третьем издании 1987 года, 297 в DSM-IV 1994 года и 298 в DSM-5 2013 года, хотя сама книга растянулась до 992 страниц.

Рост к тому же шёл не только в одну сторону. Самый наглядный пример обратный: начиная с тиражей второго издания 1973 года гомосексуальность заменили формулировкой «нарушение сексуальной ориентации», а к 1987 году убрали окончательно. Это демедикализация, и она часть той же истории. Руководство всегда фиксировало общественные оценки не меньше, чем биологию.

Выходит, популярная картинка, где каждое новое издание откусывает очередной кусок нормальной жизни, устарела примерно на три десятилетия. С конца восьмидесятых список почти не менялся. Диагнозов при этом становилось всё больше. Расширение нашло обходные пути.

Три пути из нормы в диагноз

Первый путь — порог. Состояние остаётся в списке, но граница, которая его определяет, сдвигается. Нагляднее всего это видно в кардиологии, потому что давление измеряется числом. Когда в 2017 году Американская коллегия кардиологов и Американская кардиологическая ассоциация снизили порог гипертонии до 130/80, Пол Мантнер и соавторы подсчитали в Journal of the American College of Cardiology, что доля взрослых американцев с этим диагнозом вырастет примерно до 46% с прежних примерно 32%. Новую болезнь никто не изобретал. Миллионы людей просто оказались по другую сторону линии, которая сама к ним подвинулась.

Второй путь связан с расширением определений, и самый спорный психиатрический пример здесь горе. В DSM-5 убрали так называемое исключение для тяжёлой утраты, которое не позволяло ставить большую депрессию людям, недавно потерявшим близкого. Аллен Фрэнсис, возглавлявший рабочую группу DSM-IV, назвал эту правку одной из худших в новом издании и сделал горе центральной темой книги Saving Normal, атаки инсайдера на DSM-5, фармацевтическую индустрию и то, что подзаголовок называет «медикализацией обычной жизни». В 2022 году в пересмотренную редакцию DSM-5-TR добавили расстройство пролонгированного горя, причём с защитной оговоркой, появившейся в ответ на общественные возражения: у взрослых диагноз можно поставить не раньше чем через двенадцать месяцев после смерти близкого.

Третий путь ведёт через осведомлённость. В статье 2023 года в журнале New Ideas in Psychology психологи Люси Фулкс и Джек Эндрюс сформулировали так называемую гипотезу инфляции распространённости. По их мнению, просветительские кампании о психическом здоровье могут поднимать регистрируемые показатели сразу двумя способами. Они помогают людям распознать реальные проблемы, которые прежде оставались незамеченными, и одновременно подталкивают часть из них принимать обычный дистресс за болезнь, после чего ярлык начинает формировать тот самый опыт, который называет. Авторы прямо подают статью как призыв проверить эту идею, а не как её доказательство.

Под всеми тремя путями идёт коммерческое течение. В книге Selling Sickness 2005 года журналист Рэй Мойнихан и исследователь Алан Касселс разобрали десять распространённых состояний, чьи определения расширили так, что рынок лечения вырос, и сделали популярным выражение «торговля болезнями».

Самый сильный довод в защиту диагностического бума

Противоположная позиция в своей лучшей версии заслуживает отдельного места, потому что её разделяют серьёзные клиницисты, а не только фармацевтические компании. Звучит она так. Рост числа диагнозов в основном отражает состояния, которые существовали всегда, но оставались без названия. Аутизм у девочек, СДВГ у взрослых и депрессию у мужчин десятилетиями пропускали, потому что критерии строились вокруг узких стереотипов. Ярлык часто оказывается единственной дверью к поддержке в школе, на работе или в системе здравоохранения, и называть это медикализацией значит почти что говорить людям, будто их страдание ненастоящее.

Некоторые психиатры идут дальше и считают руководство скорее слишком осторожным, чем слишком щедрым. В марте 2026 года в Psychiatric Times психиатр Авайс Афтаб из Университета Кейс Вестерн Резерв назвал критерии DSM «довольно консервативными» и написал, что «огромные пласты психопатологии попросту не имеют названия». Критики тезиса о гипердиагностике бьют и по его слабым примерам. Семейный врач Эльке Хаусман в BJGP Life упрекнула невролога Сюзанну О’Салливан в том, что её книга The Age of Diagnosis изображает долгий ковид как в основном психосоматическое явление и, как считает Хаусман, отбирает исследования под готовый вывод. Рецензентка Кира Ли, разбиравшая ту же книгу для Women in Neuroscience UK, написала: «О’Салливан подаёт гипердиагностику аутизма как факт, хотя это спорная и широко обсуждаемая тема».

Недодиагностика и гипердиагностика растут одновременно

По оценке MCM, оба лагеря описывают одну и ту же машину с разных концов. Недодиагностика и гипердиагностика могут расти одновременно, потому что касаются разных людей. Девочка, чей аутизм пропустили, и вдовец, которому выписали антидепрессант через несколько недель после похорон, вовсе не конкурирующие истории. Так работает диагностическая система, когда её пороги устанавливают без заявленной цели.

В этом полезная часть критики Афтаба, и она режет в обе стороны. Он пишет: «Пороги DSM, судя по всему, не оптимизируют ничего определённого. Некоторые из них, похоже, полупроизвольны уже по замыслу». Отсечку, которую никогда не выбирали ради конкретного результата, невозможно защитить ни от одного из обвинений: ни от того, что она оставляет людей за бортом, ни от того, что затягивает внутрь слишком многих.

Британский невролог О’Салливан заостряет вторую половину проблемы. Её книга разводит гипервыявление, то есть обнаружение болезни раньше, чем любое лечение способно помочь, и расширение определений болезней, которое она считает причиной значительной части недавнего роста диагнозов СДВГ и аутизма. Журналистка Лола Батчер в рецензии для Undark свела главное обвинение к тому, что пациенты получают диагнозы «технически верные, но не обязательно им полезные». Цифры в книге крупные: доля американских детей с диагнозом СДВГ за два десятилетия выросла с менее чем 6% почти до 10%, а оценка распространённости аутизма в США сдвинулась с одного ребёнка из 150 в 2000 году до одного из 31 в 2022-м. Ни одна из этих цифр сама по себе не говорит, что перед нами, распознавание или инфляция, и нынешняя система никогда не была устроена так, чтобы на это ответить.

Следующий DSM хочет размыть саму границу

У спора появилась живая точка отсчёта. В январе 2026 года Американская психиатрическая ассоциация опубликовала дорожную карту будущего руководства, подготовленную стратегическим комитетом под руководством Марии Окендо, заведующей кафедрой психиатрии Пенсильванского университета. Предлагается переименовать книгу в Diagnostic and Scientific Manual, то есть «Диагностическое и научное руководство», и строить оценку из четырёх частей: контекстуальные факторы вроде социальных и экономических условий, биологические маркеры от генетики до носимых устройств, диагнозы разной степени специфичности и тяжести и трансдиагностические признаки, общие для разных состояний. Заявленная цель — «повысить научную строгость, культурную инклюзивность и гибкость, сохранив полезность DSM для клиницистов».

Измерение дистресса по шкалам меняет сами условия спора о медикализации. Если симптомы лежат на континууме, а не в ячейках «есть» и «нет», единой границы между нормой и расстройством больше нет, остаются только шкала и решение, с какой отметки начинается лечение. Это может закончить войну категорий. А может сделать пороги ещё менее заметными, чем сейчас, хотя именно в порогах происходила большая часть расширения с тех пор, как список перестал расти.

Что доказано, а что остаётся предметом спора

Задокументированная часть прочна. Число диагнозов в DSM выросло в два с половиной раза между первым и третьим изданиями и с конца восьмидесятых почти не менялось. Гомосексуальность из руководства убрали. Исключение для тяжёлой утраты исчезло в DSM-5, а расстройство пролонгированного горя появилось в DSM-5-TR. Американская рекомендация 2017 года по давлению на бумаге перевела в гипертоники примерно каждого седьмого взрослого в США, а психиатрическая ассоциация сейчас проектирует руководство, частично построенное на шкалах.

Спорная часть очерчена так же ясно. Никто не установил, отражает ли рост числа диагнозов аутизма, СДВГ, тревожности и депрессии прежде всего распознавание или инфляцию. Помогают ли просветительские кампании или подпитывают проблему, остаётся, по собственной формулировке Фулкс и Эндрюса, гипотезой, которую ещё предстоит проверить. А сделает ли руководство на шкалах пороги честнее или незаметнее, зависит от решений, которые ассоциация пока не приняла.

Вердикт MCM: полезный вопрос уже не в том, колонизировала ли медицина нормальную жизнь. Это обвинение подходило руководству, которое стремительно толстело, и куда хуже подходит тому, что стоит на месте. Вопрос в том, кто устанавливает каждый порог, чего этот порог должен достичь и проверяет ли кто-нибудь, стало ли лучше тем, кого он захватил. Пока следующее издание не ответит на это письменно, норму будут определять мелким шрифтом.

Теги: DSM, Medicalization, mental health diagnoses, Overdiagnosis, Prolonged grief disorder, Psychiatry